Сделать запрос онлайн

Главная

Заявка на лечение

Сделать запрос онлайн

* Поля, обязательные к заполнению.

For submitting your data don't fill this following email field:

Фамилия, Имя, Отчество *

Фамилия, Имя
(латинскими буквами как в загранпаспорте)

Дата рождения

Контактный телефон *

Факс

Электронная почта

Контактное лицо

Диагноз

Краткая история болезни

Цель приезда

Уточнения диагноза

Консервативное лечение

Операция

Реабилитационное лечение

Санаторно-курортное лечение

Желаемые сроки пребывания

Заполняя и отправляя форму, я даю своё согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с ФЗ «О персональных данных» (№152-ФЗ от 27.07.2006), на условиях и для целей, определенных Политикой конфиденциальности